强迫症的病因与临床表现

    强迫性神经症是一种以强迫观念和强迫动作为特征的疾病，其共同特点为：

    1．患者意识到这种强迫观念、意向和动作是不必要的，但不能以主观意志加以控制。

    2．患者为这些强迫症状所苦恼和不安。

    3．患者可仅有强迫观念和强迫动作，或既有强迫观念又有强迫动作，强迫动作可认为是为了减轻焦虑不安而做出来的准仪式性活动。

    4．患者自知力保持完好，求治心切。

    据12地区神经症流行病学调查，在居民中其患病率为0.30‰，在精神科门诊中约占有0.15% ～2％，国外报道其终身患病率为2%～3%，与我国相近。发病年龄多见为16～30岁之间，性别间无差异，脑力劳动者居多。

    【病因和发病机制】

    1．生物学因素，包括生物化学和遗传等因素。

    （l）生物化学因素： 60年代以来从生物化学研究发现5-HT回收抑制剂能显著提高强迫性神经症的疗效，改变其预后。如有人对43例强迫症儿童的研究发现其脑脊液中5-HIAA的浓度明显高于正常对照组。有学者对氯丙咪嗪治疗强迫症前后的生物化学研究发现氯丙咪嗪治疗期间其脑脊液中5-HIAA浓度明显下降，且其症状的改善与5-HIAA浓度下降呈正相关。几乎大多数抗强迫症状的药物均有抑制5-HT的回收作用。如氯丙咪嗪、帕罗西丁（Paroxe- tine）和氟西丁等，说明5-HT与强迫性神经症发病机制有关。但也有报告为阴性结果。故5-HT与强迫性神经症发病假说的很多问题尚待进一步证实与探索。

    （2）遗传因素：是一种素质因素。强迫性神经症患者的双亲有强迫症者约为5%～7%，这较一般居民为高。双生子的研究由于病例太少，尚无定论。但是人格特征受遗传的影响，而人格的特征在本病的发生中起一定作用。如同一类心理社会因素在有特殊人格的基础上更容易发生强迫性神经症。这类人格的特点系胆小怕事，优柔寡断，做事过于细致严肃，古板，井井有条，力求一丝不苟，反复推敲等。

    （3）器质性因素：有人提到昏睡性脑炎、癫痫、颞叶损伤的病人中有强迫性症状；另外从近年本症外科治疗显示尾神经束、边缘脑白质切除有效，提示强迫症状发生可能与上述部位的功能有关。有人提出基底节功能失调可能与本病有关，用脑GT检查发现有双侧尾状核体积小，PET检查有双侧尾状核和外侧眶额皮质糖代谢率增高。

    2．心理社会因素：是一种诱发因素。在正常人偶尔有强迫观念，并不持续，往往在心理社会因素影响下被强化而持续存在。此种心理社会因素常见的有工作和生活环境的变换，加重了责任，要求过分严格，或处境困难，担心意外，或由于家庭不和、性生活困难、怀孕、分娩等造成的紧张，或遭受政治上的冲击，濒于破产等均给患者带来了沉重打击，使患者谨小慎微，遇事犹豫不决，反复思考，忧心忡忡容易促发强迫性症状。这些强迫症状均可能与上述心理社会因素有一定的联系，俱随着环境的变迁，适应能力的增强，强迫症状有时也会有一定的改善。

    【临床表现】

    1．强迫观念

    （l）强迫性怀疑（obsessive doubt）：对业已完成的事仍然放心不下，如门已锁好，怀疑是否锁好，或信已投出，怀疑是否贴了邮票，医生处方后，怀疑剂量是否过小，而贻误病情等。总是疑虑不安，常驱使反复查对才能放心。

    （2）强迫性回忆（obsessive reminiscence）：对于往事、经历，反复回忆，明知缺乏实际意义，没有必要，但不断回萦于脑海之中，无法摆脱。

    （3）强迫性穷思竭虑（obsessive ruminations）：对于一些缺乏实际意义的问题，如对于大自然的现象，日常生活中常见的事实也无休止地加以思索，如"树上的叶子为什么会落下"，"人为什么要分男女"等。

    （4）强迫性对立思维（obsessive contradictory ideas）：患者脑中总是出现一些对立的思想，如当看到"快乐"二字时，则出现对立词"悲伤"，谈到"战争"时，则立刻反映出"和平"等相反的概念。

    2．强迫意向及动作

    （1）强迫意向（obsessive intentions）：患者在作某事时则出现相反的意愿。如一外科医生双手已清洁将准备上手术台时，则出现要解大便的想法，无法克制，但决不采取行动，因此有这种想法的外科医生总想回避上手术台做手术，以兔引起恐惧和焦虑不安。此种恐惧属于强迫症在情绪方面的表现，与恐惧内容的强迫性思维有联系，称强迫性恐惧。

    （2）强迫性洗涤：怕不清洁而患某种传染病，患者接触了某物，则要反复洗手，明知手已清洁，无须再洗，但无法控制，并可发展为洗衣服及洗澡，否则心情不宁。

    （3）强迫计数：患者不可克制的计数，与强迫性联想有关，如见到电杆，则要计数，见到窗子，也要计数，不计数则感到烦躁，难以克制。

    （4）强迫性仪式动作。患者总要作一定动作，以此象征着吉凶祸福。如一患者进门时先进二步，再退一步，表示他父亲的病就能逢凶化吉，如未完成这样动作则必须重复，明知这是毫无意义，但不作此动作，则焦虑不安。

    综上所述的许多强迫症状的同时，可见焦虑是一突出症状。随着仪式动作的出现，可以减轻焦虑，但临床上所见仪式动作的出现，焦虑反而加重。由于焦虑是本症的突出症状，故在DSM-Ⅲ-R中分类为焦虑障碍，但本症的焦虑是一种继发性焦虑，故未列入焦虑障碍。

    【病程与预后】  起病可急可缓，但缓慢起病多见。由于患者对强迫症状颇感苦恼，这种病痛的折磨则往往伴有焦虑和抑郁，而使病情迁延，经久不愈，有些患者达数年或数十年之久。如Kringien发现3/4的病例13～20年后仍无改变。如急性起病，诱因明显，病前无强迫人格者，一般预后颇佳。起病缓，病程长，病前有强迫人格者，或有持续性心理社会因素者预后不佳。但由于药物的发展，对本病治疗的前景也较乐观，部分患者可自发缓解。有人提及约2/3的病例一年后有所改善。